様式第36号(第5条関係)
保証人設定届出書
年　　月　　日　
甲賀市長　氏名　あて

住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　地方税法第16条　第　項の規定により、下記の徴収金を担保するため、下記のとおり保証人を設定しましたからお届けします。	
納税者
(特別徴収義務者)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
上記の者に係る徴収金	宛名コード
※	調定年度	税目	課税年度	期別
(連番)	納期限	税額	督促手数料	延滞金	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	年月日
・ ・	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
保証証書

債権者　　　　　　甲賀市　　　　　　　　
債務者　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　

　債務者の上記の徴収金について、地方税法第16条の5第1項の事由が生じたときは保証の責に任じます。
　　　　　年　　月　　日
保証人　住(居)所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
保証人　住(居)所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

甲賀市長　氏名　あて	
備考　※欄は、提供者において記入を要しない。