様式第33号(第5条関係)
第　　　号	換価の猶予に係る担保提供命令書	
年　　月　　日　
　　　納税者(特別徴収義務者)
　　　住(居)所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　あなたの差押財産に係る下記の徴収金については換価の猶予をしますが、これを担保するため地方税法第16条第1項各号に掲げる担保を指定の期限までに提出してください。	
　担保されるべき徴収金	
宛名コード	調定年度	税目	課税年度	期別
(連番)	納期限	税額	督促手数料	延滞金	延滞処分費	計	
　	　	　	　	　	年 月 日
・　・	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
　提供すべき担保の種類	
　担保をすべき期限
年　　　月　　　日　　　　	
　摘要