様式第17号(第5条関係)
第　　　号	地方税法第14条の16の規定による交付要求書	
年　　月　　日　
　　要求先の執行機関名
　　　　　　　　様
甲賀市長　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　地方税法第14条の16第5項の規定により、下記徴収金額を下記担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため、交付要求します。	
納税者(特別徴収義務者)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	※	円	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
徴収金額	地方税法第14条の16第2項第1号の金額から、同項第2号の金額を差し引いた金額	
交付要求に係る財産又は事件名	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日　	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
担保権者	住(居)所(所在地)	氏名(名称)	登記順位	
	　	　	　	
	　	　	　	
注　※は、法律による金額