様式第16号(第5条関係)
第　　　号	地方税法第14条の16の規定による徴収通知書	
年　　月　　日　
　　質権者又は抵当権者
　　　住(居)所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　様
甲賀市長　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　地方税法第14条の16第1項の規定により、次の徴収金額をあなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収します。	
納税者(特別徴収義務者)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	※	円	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
	　	　	　	　	　	　	※	　	※	　	
徴収金額	地方税法第14条の16第2項第1号の金額から、同項第2号の金額を差し引いた金額	
担保財産
(名称、数量、性質及び所在)	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
注1　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに係る決定の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに対する決定を経た後でなければ提起できないこととされていますが、①異議申立てがあった日から3箇月を経過しても決定がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他決定を経ないことにつき正当な理由があるときは、決定を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　2　※は、法律による金額