様式第3号(第15条関係)

(補助金等の名称)交付請求書(前金払・概算払)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　甲賀市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
印	

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で額の確定(交付の決定)の通知があった(補助金等の名称)を下記のとおり交付されるよう、甲賀市補助金等交付規則第15条の規定により請求します。

記

(補助金等の名称)金　　　　　　　　　　　　円